Tecnologia abre horizontes para uso clínico dos PEAC

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Apesar de utilizados há anos para estimar limiares auditivos, os potenciais evocados auditivos corticais (PEAC) não se tornaram corriqueiros na prática clínica em razão de uma série de obstáculos. Em 2010, porém, foi lançado o HEARLab, equipamento que detecta, analisa e registra automaticamente as respostas corticais. Ainda não comercializado no País, o HEARLab foi adquirido em 2011 pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo com o fim de verificar as aplicações clínicas destacadas pelo equipamento.

É recomendada a associação de métodos objetivos e subjetivos para firmar o diagnóstico das alterações auditivas, em primeiro lugar o da perda auditiva. Em certos casos, porém, não há possibilidade desta combinação. Pacientes com dificuldades ou limitações na avaliação audiológica comportamental – entre eles: neonatos e crianças pequenas, indivíduos com déficit intelectual e idosos que apresentam estados demenciais – só podem ser submetidos a medições objetivas de avaliação.

A pesquisa de potenciais evocados auditivos (PEA) que possibilita a verificação da atividade neuroelétrica do nervo auditivo até o córtex cerebral é um desses métodos objetivos. A latência – a duração para que um estímulo suscite atividade neuroelétrica – é um critério de classificação dos PEA, que podem ser precoces (0 a 10 milissegundos), médios (10 a 60 milissegundos) ou tardios. Um aumento desta latência ou a diminuição da amplitude das ondas levantam suspeitas de alterações auditivas. As duas principais aplicações clínicas dos PEA são a determinação do limiar de detecção do sinal acústico e a inferência sobre a integridade funcional e estrutural dos componentes neurais da via auditiva.

Dos PEA, o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE), de curta latência, é o mais comum na prática clínica, particularmente em bebês para determinar se há ou não perda auditiva, qualificar seu tipo e grau, e estimar limiares auditivos por meio dos limiares eletrofisiológicos. Até recentemente, potenciais evocados auditivos de longa latência (80 a 600 milissegundos) – também denominados de potenciais corticais – estão mais reservados a trabalhos científicos, inclusive o complexo P300 que ganhou extensa literatura nos últimos anos. O P300 é um potencial endógeno, isto é, gerado sem estímulo sonoro, porém, voluntariamente, durante a realização de uma tarefa específica.

Aplicabilidade clínica

Outro complexo da família dos potenciais corticais é o P1-N1-P2. Exógeno, ele aparece de forma passiva como resposta a um estímulo apropriado. Os componentes P1-N1-P2 refletem as propriedades acústicas e temporais dos estímulos que os geram e, portanto, podem ser utilizados na pesquisa de limiares auditivos. Diferentemente das respostas eletrofisiológicas de curta latência, como o PEATE, que necessitam estado de sono para promover relaxamento muscular, a captação do PEAC exige do indivíduo apenas um estado consciente de alerta. Apesar desta vantagem, diferentes fatores têm freado a aplicabilidade clínica deste complexo, entre eles: as variações que seu padrão de resposta apresenta, no período que vai do nascimento até a adolescência, as variabilidades em termos de amplitude, latência e morfologia das respostas – tanto inter quanto intrassujeitos –, as limitações técnicas dos equipamentos – principalmente dos eletrodos e filtros – e a complexidade de interpretação das respostas.

Em 2010, foi lançado o HEARLab, um equipamento desenvolvido pelo National Acoustic Laboratory (NAL), órgão de pesquisa governamental australiano, e que permite o registro de potenciais corticais. Ao contrário de outros dispositivos que realizam a pesquisa de PEAC mas que são pouco voltados para a prática clínica, o HEARLab se destaca por uma maior sensibilidade, possibilitando a redução do registro de ruídos e interferências, e facilidade de uso, já que a análise automá¬tica das respostas dispensa a interpretação subjetiva dos resultados, não exigindo do profissional que seja um estudioso de PEAC.

Apesar de ainda não estar comercialmente disponível no Brasil, o HEARLab foi adquirido pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) em 2011 no âmbito de uma pesquisa com auxílio da FAPESP. O projeto foi desenvolvido pela Dra. Alessandra Spada Durante, professora do curso de Graduação em Fonoaudiologia da FCMSCSP, atual vice-presidente da Academia Brasileira de Audiologia (ABA) e com linha de pesquisa em PEAC desde 2008.

Diferentemente do IHS, um outro dispositivo voltado para o registro de potenciais corticais que adquirimos também com o auxílio da FAPESP, e no qual é possível alterar parâmetros, o HEARLab é um equipamento mais robusto, automático e pronto para a parte clínica; achamos que seria muito viável porque ele tem dois módulos, um para estimar os limiares, e o outro para fazer a avaliação da detecção de sons de fala com e sem a prótese auditiva”, explica Alessandra Spada Durante.

No módulo voltado a registrar a res¬posta cortical em usuários de próteses auditivas (ACA – Aided Cortical Assessment), o equipamento fornece três estímulos de fala – /m/, /g/ e /t/ – que permitem ênfase espectral em baixas, médias e altas frequências. Um filtro passa-alto em 250 Hz nos sons /t/ e /g/ visa remover os ruídos de baixas frequências indesejados. O equipamento oferece três intensidades de teste, 55, 65 e 75 dBNPS, para representar os sinais de fala de fraca, média e forte intensidade, apresentados em campo livre por caixas acústicas.

O primeiro passo da equipe da FCMSCSP foi avaliar adultos normo-ouvintes e usuários de aparelhos auditivos para ter dados de referência e comparar as respostas comportamentais subjetivas com as respostas corticais objetivas, além de verificar que o equipamento pudesse ser utilizado com populações para as quais não há possibilidade de resposta comportamental.

Os primeiros resultados foram publicados em 2014 na revista CoDAS (1). O estudo objetivou registrar com o HEARLab a latência dos componentes P1, N1 e P2 em campo livre em 22 adultos com perda auditiva sensorioneural bilateral simétrica de grau moderado a severo (usuários regulares de prótese auditiva), fazendo ou não uso da amplificação, e verificar a concordância do potencial auditivo cortical registrado pelo HEARLab com a detecção psicoacústica de sons de fala. O trabalho mostrou que a concordância entre a percepção relatada pelos pacientes e o registro automático do PEAC alcançou 91% para os sons /g/ e /t/ e variou de 73 a 86% para o som /m/.

Opção viável para a validação

As Professoras Margarita Bernal Wieselberg, Kátia de Almeida e Alessandra Spada Durante.

Desta forma, foram corroboradas conclusões de outros estudos segundo as quais os PEAC como respostas de fonemas consonantais possibilitam a mensuração da audibilidade da amplificação de sons de fala em indivíduos que não possam colaborar. “Verificamos que a correspondência entre detecção do PEAC e a percepção psicoacústica era muito forte, o que permite dizer que a primeira é confiável”, comenta Alessandra Spada Durante. A correlação menor registrada para o fonema /m/ se explica pela maior presença de artefatos em sons graves, dificultando a captação dos potenciais corticais. “Toda vez que se registra potencial, seja potencial de curta, média ou longa latência, o som grave é o mais desafiador, mas ainda assim o resultado foi bom perto de outros potenciais”, relata ainda a professora da FCMSCSP.

Para as autoras do estudo, é uma opção viável utilizar o PEAC como ferramenta de validação da adaptação de próteses auditivas porque é uma medida objetiva da resposta neural no córtex auditivo, desencadeada pelo estímulo de fala quando esse é percebido pelo paciente. “O objetivo dos nossos estudos atuais com o uso dos PEAC por meio do HEARLab na avaliação da amplificação – em especial de bebês, neonatos, adultos com demência ou de difícil testagem – reside na validação objetiva da adaptação da amplificação, que sucede às etapas de estimativa apurada dos limiares auditivos, do uso de métodos prescritivos validados e dos respectivos ajustes eletroacústicos para alcance dos alvos prescritivos. Neste contexto, o uso dos PEAC na avaliação objetiva da amplificação se propõe a garantir que, uma vez que o estímulo amplificado de fala evoca uma resposta neural no córtex auditivo, existe uma maior probabilidade deste estar sendo, de fato, percebido”, esclarecem as professoras Kátia de Almeida e Margarita Wieselberg, da equipe de pesquisa do HEARLab.

Os potenciais auditivos corticais, de modo geral, poderiam também ser usados para a verificação, desde que se registrem os mesmos com e sem prótese auditiva, considerando as diferenças entre as duas condições. Mas deve ser ressaltado que a aplicação mais útil desses potenciais, neste contexto, é a validação da adaptação da amplificação em indivíduos de difícil testagem”, explica Kátia de Almeida. “A partir do momento que fique claro que mensuração in situ e avaliação da amplificação por meio do PEAC são medidas diferentes, ainda que complementares, ressaltaria que a utilização dos PEAC na validação objetiva da amplificação se faria imprescindível no período, por exemplo, em que a criança ainda é jovem demais para dar respostas comportamentais confiáveis e consistentes do que ele pode ou não pode ouvir, valorizando uma etapa importante que antecede o desenvolvimento linguístico normal”, complementa Margarita Wieselberg.

Incluindo 52 adultos – 21 com perda de grau moderado a severo (Grupo Estudo) e 31 com audição normal (Grupo Controle) –, a segunda parte da pesquisa foi aceita para publicação no Brazilian Journal of Otorhinolaringology em 2016 (2). O trabalho concluiu que o limiar auditivo comportamental e o limiar auditivo cortical obtido com o módulo Cortical Tone Evaluation do HEARLab estavam fortemente correlacionados para as frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz nos sujeitos com perda auditiva.

Assim, os resultados mostraram a validade do PEAC, porém, somente para um dos grupos considerados. Enquanto o limiar eletrofisiológico superou o limiar comportamental por 14,5 dB em média no caso dos indivíduos normo-ouvintes, essa subestimação foi apenas de 7,8 dB para os com perda auditiva, mostrando que o PEAC obtido com o HEARLab era uma estimativa viável do limiar auditivo para estes indivíduos.

TAN cortical

No período neonatal, os PEAC poderiam ser úteis para selecionar as crianças com possíveis alterações do processamento acústico.
Outro uso do equipamento foi recentemente explorado pelo mestrado de Lilian Sanches, defendido em fevereiro de 2016 no programa Mestrado profissional da Saúde da Comunicação Humana da FCMSCSP. Trata-se de uma proposta de protocolo de triagem auditiva neonatal cortical. Parte dos resultados foi apresentada no Encontro Internacional de Audiologia (3). Habitualmente, protocolos de TAN envolvem emissões otoacústicas evocadas transientes e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático. Os dois exames possibilitam a verificação das estruturas periféricas e de tronco encefálico, mas não contemplam a detecção do estímulo acústico no córtex auditivo, lembram os autores, enquanto os PEAC, no período neonatal, poderiam ser úteis para selecionar as crianças com possíveis alterações do processamento acústico.

Com o Cortical Tone Evaluation Module (CTE) do HEARLab, a pesquisa monoaural da onda P1 em 39 neonatos a termo (sem indicadores de risco para perda auditiva e que passaram na TAN) nas intensidades de 80 e 30 dBNA mostrou que a frequência de 1.000 Hz ofereceria uma opção para triagem auditiva cortical, já que todos os neonatos apresentaram respostas. A conclusão, porém, necessita ser corroborada por outros trabalhos e amostras maiores.

Referências

(1) Cortical Auditory Evoked Potential: evaluation of speech detection in adult hearing aid users. Durante AS, Wieselberg MB, Carvalho S, Costa N, Pucci B, Gudayol N, Almeida Kd. Codas. 2014 Sep-Oct;26(5):367-73.

(2) Estimativa do Limiar Auditivo em Adultos com perda auditiva por meio de um Sistema Automatizado de Detecção do Potencial Evocado Auditivo Cortical - Alessandra Spada Durante, Margarita Bernal Wieselberg, Nayara Costa, Sheila Carvalho, Beatriz Pucci, Nicolly Gudayol , Kátia de Almeida

(3) Potencial evocado auditivo cortical automatizado em neonatos: uma proposta de triagem auditiva - Dayane Domeneghini Didoné, Lilian Sanches, Pricila Sleifer, Rudimar dos Santos Riesgo, Kátia de Almeida, Alessandra Spada Durante

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