Caso de PEATE interpretado erroneamente atrasa intervenção

O resultado alterado na triagem auditiva neonatal é apenas o início da trajetória, e o caminho até se firmar o diagnóstico requer bastante atenção e experiência dos profissionais. O percurso da criança descrito abaixo foi prejudicado por uma interpretação errada do PEATE, talvez induzida pelo resultado da avaliação comportamental e também pelo fato dos profissionais que realizaram o atendimento posterior ao PEATE não terem questionado o laudo devido à incongruência dos resultados. No final, apesar de triagem auditiva ter sido realizada com dois dias de vida e ter mostrado ausência de respostas bilateralmente, a criança só teve o diagnóstico concluído com 3 anos e 8 meses.

O diagnóstico audiológico precoce é fundamental para a criança com deficiência auditiva, pois proporciona a chance de desenvolver a fala e a linguagem em sua plenitude. O planejamento terapêutico delineado pelos profissionais baseia-se nos achados diagnósticos, pois é a partir deles que a trajetória de vida da criança e de seus familiares será traçada.

Recebi no consultório uma criança de 3 anos e 8 meses acompanhada de seus pais, para realizar uma avaliação eletrofisiológica da audição. Considerando-se que os exames audiológicos realizados anteriormente demonstravam audição dentro da normalidade, levantou-se a suspeita de autismo.

Analisei os exames audiológicos trazidos pela família e fiz mentalmente a minha hipótese diagnóstica. Esse caso me marcou muito e resolvi compartilhar com os leitores da Audiology Infos.

Figura 2: Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico laudado com limiares eletrofisiológicos presentes em 20 dBNA, em ambas as orelhas, sugerindo audição normal. (Imagem: cortesia Mônica J. Chapchap)

Gostaria de comentar alguns aspectos em cada etapa desse relato.

1. Resultado alterado na triagem auditiva

a. s pais de recém-nascidos que apresentam resultado alterado na triagem auditiva neonatal devem ser orientados a fazer novo exame, chamado reteste, em 30 dias.

b. Nesse primeiro momento, apenas identificamos uma alteração e não é possível saber se a alteração é transitória (devido a vérnix ou líquido amniótico no conduto auditivo) ou permanente (devido a perda auditiva neurossensorial). Na grande maioria dos casos a alteração é transitória, mas, existe a chance de ser uma alteração permanente e nova avaliação é mandatória.

c. Caso os pais não deem a devida importância ao reteste, por falta de conhecimento, a primeira visita ao pediatra é fundamental para reafirmar a importância de fazer nova avaliação.

d. A diretriz do Ministério da Saúde sobre a TANU (2013) é realizar o PEATE triagem, ainda durante a internação, para os recém-nascidos que falharam nas EOA. O cumprimento dessa recomendação teria sido decisivo para esse caso.

2. Suspeita de alteração condutiva

a. Ausência das EOA bilateral foi complementada pela timpanometria. Decisão acertada.

b. Curva timpanométria tipo A (Figura 1) laudada como tipo C bilateral induz à suspeita de alteração condutiva. Na minha interpretação, a curva com pico levemente deslocado à esquerda (-100 daPa) seria considerada dentro da normalidade e iniciaria a suspeita de alteração neurossensorial.

c. O ideal seria fazer a pesquisa dos reflexos acústicos (RA) para obter mais informações sobre a integridade da função da orelha média.

i. Curva tipo A com presença RA é indicativo de resposta normal ou perda auditiva moderada recrutante.

ii. Curva tipo A com ausência de RA é indicativo de perda auditiva neurossensorial.

Figura 1: exame laudado com curvas timpanométricas do tipo C bilateralmente (Imagem: cortesia Mônica J. Chapchap).

3. Indicação de realizar avaliação comportamental

a. Antes da avaliação comportamental, a timpanometria foi refeita com resultado normal (curva tipo A). Devemos lembrar que a avaliação audiológica em criança pequena deve ser rápida, especialmente quando há suspeita de deficiência auditiva (DA). A atenção da criança é reduzida e devemos priorizar alguns exames dentre outros.

b. Respostas comportamentais são muito importantes nessa idade, porém, a avaliação comportamental não pôde ser feita nessa sessão, atrasando o diagnóstico.

4. valiação audiológica comportamental

a. Foram obtidos limiares levemente elevados (35 – 40 dBNA) nessa avaliação. Esse é o primeiro momento em que há suspeita de DA. A conduta de solicitar o PEATE foi assertiva.

b. VRA em crianças pequenas exige a presença de dois observadores, pois são respostas subjetivas, que devem ser observadas e analisadas com cautela. Nesse caso as respostas comportamentais foram superestimadas.

5. Nova Timpanometria

a. Houve excesso de timpanometria nesse caso.

6. PEATE

a. A avaliação eletrofisiológica pelo PEATE analisa a integridade da via auditiva até o Tronco Encefálico e é o método recomendado para o diagnóstico precoce de perda auditiva em crianças pequenas. A principal vantagem é que as respostas coletadas no exame não dependem da colaboração do paciente.

b. A coleta e análise dos registros de PEATE em criança pequena deve ser feita em boas condições técnicas, a saber: em sono natural ou sob sedação.

c. A interpretação equivocada do PEATE nesse caso – como estando dentro dos parâmetros de normalidade –, atrasou ainda mais o diagnóstico de perda auditiva neurossensorial. O registro do PEATE não mostrou respostas com morfologia adequadas e reprodutíveis e a identificação dos picos de onda foi aleatória.

d. Tivemos mais um agravante, os profissionais que atenderam a criança posteriormente à realização do PEATE confiaram no laudo sem questionar a sua veracidade e não levaram em consideração o fato das EOA estarem ausentes na vigência de normalidade de orelha média. Exames diagnósticos devem ser feitos por profissionais capacitados, que dominem a técnica de aplicação e interpretação dos procedimentos.

7. Nova avaliação audiológica comportamental

a. A mãe do paciente não observava nenhuma reação da criança para os sons e achava que ela não estava ouvindo. Muitas vezes estamos tão envolvidos com a técnica que não percebemos os sinais apresentados pela criança e sua família.

b. Inicia a suspeita de Transtorno do Espectro do Autismo.

8. PEATE diagnóstico

a. Exame realizado em sono natural em 1 sessão. Após análise dos exames audiológicos trazidos pela mãe, ela foi orientada que se o PEATE clique estivesse alterado, deveríamos prosseguir a investigação com Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE). Mãe autorizou.

b. Realizado PEATE com clique para analisar a integridade da via auditiva com polaridades positiva e negativa para descartar a presença da neuropatia. Foram registradas respostas ausentes a 90 dBNA bilateralmente.

c. Realizado o PEAEE e as respostas foram ausentes a 100 dBNA para todas as frequências avaliadas (500, 1000, 2000 e 4000 Hz).

d. O diagnóstico audiológico eletrofisiológico foi feito na idade de 3 anos e 8 meses. Infelizmente, essa criança poderia ter iniciado a intervenção auditiva em idade precoce (menor que 6 meses).

9. AASI

a.

a. Usou AASI bilateral durante 4 meses e teve muito pouco ganho.

10. Implante coclear bilateral

a. Aos 4 anos de idade foi indicado o implante coclear bilateral.

b. A Ativação do IC foi realizada em janeiro de 2016.

Considerações finais:

A criança nasceu em 2012 – época em que a triagem auditiva neonatal universal (TANU) já era realidade – e o seu diagnóstico audiológico foi concluído aos 3 anos e 8 meses. Ela teve a chance de ser identificada corretamente pela triagem auditiva neonatal, mas, infelizmente, um PEATE interpretado erradamente na idade de 2 anos fez com que a intervenção fosse adiada. Fica evidente nesse caso, que a suspeita de envolvimento condutivo induziu a realização de inúmeras timpanometrias e subestimou a possibilidade de perda auditiva neurossensorial. O relato desse caso tem o intuito de alertar os profissionais quanto à importância do diagnóstico precoce bem conduzido e as implicações dos exames equivocados na trajetória de vida da criança deficiente auditiva.

Mônica Jubran Chapchap, audiologista infantil do Setor de Eletrofisiologia da Audição do Hospital Sírio-Libanês (SP).