Zumbido: “Parte dos casos de cura se devem a dois ou mais tratamentos”

Orientado pela Dra. Tanit Ganz Sanchez, um estudo realizado para a dissertação de mestrado da fonoaudióloga Caroline Cunha Valim Gouveia mostra o que a prática clínica tem a nos ensinar sobre casos de remissão de zumbido. Os primeiros resultados do trabalho foram apresentados em agosto durante o 17º Congresso da Fundação Otorrinolaringologia. Uma segunda parte, relativa ao follow-up dos pacientes, está em preparação com a participação do Dr. Winfried Schlee, um dos responsáveis pela iniciativa europeia Tinnitus Research Initiative. A seguir, a Dra. Tanit explica para o portal Audiology Infos Brasil porque a abordagem é valiosa e quais os resultados mais relevantes e surpreendentes.

No início da sua apresentação, você disse que, às vezes, pesquisa e prática apontam para diferentes posições. Isso quer dizer que, na área de zumbido, a prática não necessariamente é orientada por evidências, seja porque essas faltam ou porque práticas bem-sucedidas não são sempre comprovadas por estudos?

Dra. Tanit Ganz Sanchez: Veja, o dilema na prática clínica de quem vivencia o atendimento a pacientes com zumbido é que demora muito tempo para pesquisas metodologicamente bem-feitas serem comprovadas por futuras pesquisas e virarem consenso. Uma só pesquisa bem-feita não basta.

Nesse campo lento e demorado, cada vez mais pacientes procuram ajuda, esperando que nós os ajudemos agora, e não quando as evidências científicas se tornarem um consenso. Na área do zumbido, tempos poucas evidências geradas por uma pesquisa que se tornaram consenso entre profissionais.

Assim, o meu ponto nessa crítica é que Pesquisa e Clínica são os dois lados do iceberg que nós temos que encarar: a pesquisa é o lado aparente, que está explícito para todos, enquanto a prática clínica é o lado escondido, apenas conhecido por quem faz e consegue ver toda a heterogeneidade do paciente. Nas pesquisas, os pacientes são selecionados de acordo com o objetivo do trabalho do pesquisador; na prática do consultório, não dá para selecionar. Felizmente, um grande pesquisador da Tinnitus Research Initiative, o Dr. Winfried Schlee, já entendeu isso e está encampando grandes projetos para lidarem com essa heterogeneidade.

Os resultados do estudo apresentado no Congresso da FORL teriam como orientar futuros ensaios randomizados? Poderia dar um exemplo?

Dra. Tanit Ganz Sanchez: Sim, desde que a administração de um determinado tratamento respeite a ideia dos subgrupos a que cada paciente com zumbido pertence, ao invés de testar um tratamento indistintamente para todo e qualquer paciente com zumbido, sem investigar suas causas. Então, o tratamento escolhido deveria ser testado num grupo de pacientes com zumbido auditivo, ou zumbido somatossensorial, ou com zumbido metabólico, etc., e não com todos os tipos misturados na mesma pesquisa.

A comparação com cefaleia faz isso ficar mais simples: dipirona pode ser um bom tratamento para cefaleias tensionais ou enxaquecas, mas certamente não é para a cefaleia tumoral nem para a alimentar nem para a da tuberculose.

Em relação ao estudo apresentado, 20% dos nossos primeiros 63 casos – agora já são 69! - responsabilizaram uma associação de dois ou mais tratamentos pela cura; isso nunca é abordado em ensaios clínicos randomizados.

Uma ressalva ao estudo poderia ser o questionamento sobre o vínculo entre os tratamentos identificados e a remissão, isto é, a relação de causalidade entre tratamento e remissão?

Dra. Tanit Ganz Sanchez: Ótima pergunta. Esse tipo de estudo não permite assegurar que o tratamento X, Y ou Z tratou o zumbido, mas sim que o paciente que está em remissão acredita que esse tratamento X, Y ou Z foi o responsável pela remissão.

Qual a diferença entre os casos de remissão sem intervenção, que foram excluídos, e os casos de autocontrole? Afinal, esses últimos não podem ser considerados na categoria ‘sem intervenção’?

Dra. Tanit Ganz Sanchez: Sem intervenção significa que a pessoa não faz nada e melhora pelo acaso. Autocontrole é decidir ativamente fazer uma mudança mental e comportamental, sem ter outro profissional junto fazendo o aconselhamento formal. Por exemplo: decidir meditar, decidir parar de ter medo do zumbido etc. Para mim, essas decisões tomadas por conta própria podem ter a mesma força do que as decisões tomadas depois de ser aconselhado por um profissional. Como a internet tem muita informação disponível e muitos grupos de troca de experiência, acredito que várias coisas lidas podem motivar os pacientes a tomarem essas decisões ativas, mesmo sem terem sido orientados por médicos. Não se discute se isso está certo ou errado, mas sim, que realmente acontece na prática.

Achado curioso com AASI

O que você pode dizer sobre os quatro casos de remissão com AASI, e o fato desses não terem entre seus recursos geradores de som?

Dra. Tanit Ganz Sanchez: Esse achado é curiosíssimo, pois está na contramão do desenvolvimento da tecnologia. Eu ainda não sei explicar nem o fato dessas melhoras terem acontecido com a amplificação pura nem o fato de terem sido rápidas – entre um e dois meses de uso do AASI –, mas certamente é terreno para investigar. Atualmente estou focando mais nisso com os fonoaudiólogos que participam do Curso Teórico-Prático Intensivo de Zumbido. Para você ter uma ideia, dei um curso em Buenos Aires em outubro e uma fonoaudióloga de lá relatou que tem quatro ou cinco pacientes que se curaram com AASI. Ou seja, pode ser que isso seja um fenômeno mais comum do que imaginamos, porém desconhecido porque os próprios profissionais não costumam perguntar muito sobre isso.

Há ensinamentos que já podem ser extraídos da parte de follow-up que está sendo realizada com a participação o Dr. Winfried Schlee?

Dra. Tanit Ganz Sanchez: Esse vai ser o estudo mais original de todos. O follow-up está sendo realizado nos meses de abril e outubro desde 2016 e estamos finalizando essa parte. Vamos publicar com a casuística que teremos até o fim desse ano, mas meu planejamento com o Winfried Schlee é manter essa casuística sendo progressivamente aumentada a partir da ajuda de mais profissionais. Por enquanto, como mensagem principal, digo-lhe que:

- 73% dos 63 casos melhoraram gradativamente, e isso é motivo para que profissionais e pacientes entendam que tempo de tratamento bem-feito é fundamental, ao invés da pressa.

- Apenas 6% dos casos com remissão total recaíram, portanto, dá sim, para dizer que a remissão total existe e pode ser duradoura, já que a média de duração atual ultrapassa 8 anos.

Existem semelhanças em termos de tratamento, tipo de zumbido, etc. nos quatro casos que tiveram recaída?

Dra. Tanit Ganz Sanchez: Por enquanto, a única semelhança foi o estresse, que causou três recaídas, porém não sendo o estresse a origem do zumbido. Entretanto, como esse número de recaídas é muito baixo – apenas 4 dos 63 casos, ou seja 6% –, não é possível traçar nenhuma conclusão.

A Dra. Tanit Ganz Sanchez (foto: arquivo pessoal).
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